<별지 제1호 서식>

입 회 원 서
법인관련	법인명		허가일	년 월 일
	대표자		생년월일
	주 소		전화번호
시설관련	시설명		신고일	년 월 일
	시설장		생년월일
	주 소
	전 화		전 송
	직원 수	정원 : 명 / 현원 : 명	홈페이지
	입소 장애인	장애종별 : 정원 : 명 / 현원 : 명
본 시설은 사단법인 한국장애인복지시설협회의 정관 제5조 및 한국장애인복지시설협회 경기도 회원규정 제5조에 의하여 귀 협회 회원으로 가입하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 시설명 : 대표자 : (인감) 사)한국장애인복지시설협회 경기도 귀하

<별지 제3호 서식>

신 상 카 드 (시설장용)								사진 (3× 4)
성 명					(□남 □여)	생년월일
법 인 명						시 설 명
자 격 증		사회복지사 ( 급)				핸 드 폰 (E-mail)	( )
학력 및 경력사항
구분	년도		기 간	주 요 내 용
학력사항
경력사항
상벌내용

붙임2: <거주시설 회원관리카드>

					일 련 번 호			제 - 호
거주시설 회원관리카드								사진 (3× 4)
법 인 명		(인가일 : 년 월 일)					대표자
시 설 명		(인가일 : 년 월 일)					시설장
장애종별			전화/전송	/
시설주소
홈페이지				E-MAIL
1. 시설개요
설립목적
주요연혁
주요사업

2. 시설현황
( 단위 : ㎡ )
부 지		건 물
용도	면적	연면적	사무동	생활동	기타
	㎡	동( ㎡)	동( ㎡)	동( ㎡)	동( ㎡)

3. 직원현황 (정원 : 명 / 현원 : 명)
(단위 : 명)
원장	사무국장	과장 및 생활복지사
		사회재활교사	간호사		물리 치료사	언어 치료사	보행 훈련사	청능 치료사	언어 치료사	작업 치료사
과장 및 생활복지사		생활지도원			기능직		시설관리기사	촉탁의사
상담평가요원	영양사	생활재활교사		사무원	조리원 (취사원)	위생원 (세탁원)

4. 이용자현황 (정원 : 명 / 현원 : 명)
(단위 : 명)
구분 장애별	계		1급		2급		3급		4급		5급		6급		중복장애
	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여	남	여
계
지체장애
뇌병변장애
시각장애
청각장애
언어장애
지적장애
자폐성장애
정신장애
신장장애
심장장애
기 타

5. 시설전경

(사진)

6. 약도

개인정보 수집․이용 동의서

< 시설장 동의서 >

1. 이용목적

가. 회원관리 및 서비스 제공

회원제 서비스 이용에 따른 본인확인, 개인식별, 불량회원의 부정 이용 방지와

비인가 사용방지, 가입 및 탈퇴 의사확인, 후원 및 각종정보 제공, 후원물품

배송 또는 회비고지서 발송, 본인인증

2. 수집항목

가. 시설장 신상정보: 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 학력사항, 경력         사항, 상벌내용

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

: 이용자의 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체      없이 파기합니다.  단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안      보존합니다.

- 탈퇴 회원시설 시설장 신상정보: 영구 보관

- 교육 등 기타 사유로 추후 증명서 발급 발생 정보: 별도의 삭제요청(서면)이

없을시 영구 보관

4. 이용자의 권리와 그 행사방법

- 이용자는 언제든지 등록되어 있는 자신의 개인정보를 조회하거나 수정할 수

있으며, 회사의 개인정보의 처리에 동의하지 않는 경우 동의를 거부하거나

가입해지(회원탈퇴)를 요청하실 수 있습니다. 다만, 그러한 경우 서비스의 일부

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- 본 협회는 이용자 혹은 법정 대리인의 요청에 의해 해지 또는 삭제된 개인정보는      “3의 개인정보의 보유 및 이용기간"에 명시된 바에 따라 처리하고 그 외의 용도로     열람 또는 이용할 수 없도록 처리하고 있습니다.

※ 본인은 ‘개인정보보호법’ 제15조(개인정보의 수집, 이용) 제17조(개인정보제공), 제18조(개인정보이용 및 제공 제한)등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한각종

정보를 사)경기도장애인복지시설협회가 본인의 정보를 수집 및 이용하는 것에 동의

합니다. 또한, 거부할 권리가 있다는 사실을 인지하고 있습니다.

2017년   월    일     (시설장)동의인             (인)

사)한국장애인복지시설협회 경기도 귀하